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REVERSÕES DE ESTOMIA

Por David E. Beck, MD, FACS, FASCRS
Professor Clínico de Cirurgia na Universidade Vanderbilt

A maioria dos estomas criados atualmente são temporários e criados com a intenção de reversão em uma data futura. Este artigo descreve a criação e as características dos estomas temporários.

Tipos de Estomias

Há vários tipos de ostomias: de alça, final e de alça final (Figura 1). Em um estoma final, a extremidade do intestino é trazida através da parede abdominal e o estoma tem um único lúmen ou abertura. Um estoma em alça, conforme descrito abaixo, tem duas aberturas.

Um estoma final geralmente é criado quando uma seção do intestino é removida. A outra extremidade do intestino pode estar ausente ou deixada no abdômen como num procedimento de Hartmann (reto fechado). Também pode ser trazida através da parede abdominal e conectada à pele. Não sairá nenhum conteúdo intestinal, apenas muco. É por isso que muitas vezes é chamado de fístula mucosa.

Os estomas temporários são mais frequentemente do tipo em alça. Um estoma em alça geralmente é mais fácil de criar. Com um estoma em alça, existem duas aberturas. Esse tipo de estoma desvia o conteúdo intestinal para longe do intestino distal. Os estomas em alça geralmente são mais fáceis de fechar, pois ambas as extremidades do intestino são justapostas. As indicações para um estoma temporário incluem obstruções distais (tumores, doença inflamatória [diverticulite ou doença de Crohn]), vazamentos ou fístulas, ou para proteger uma anastomose (bolsas em J ou ressecções anteriores baixas).

Uma variação do estoma em alça é um estoma em alça final. Nesse tipo de estoma, a extremidade distal da alça foi fechada. Isso desvia completamente o conteúdo do intestino e é usado quando um mesentério (a camada de gordura através da qual os vasos sanguíneos passam para o intestino) curto dificulta o acesso do intestino à pele.

Mesmo que o estoma seja planejado para ser temporário, alguns se tornarão permanentes. Isso pode acontecer se a doença progredir, outras condições se desenvolverem ou piorarem (derrames, doenças cardíacas etc.) Por essas razões e para minimizar quaisquer problemas enquanto os pacientes têm um estoma, é muito importante que o estoma seja criado corretamente (ou seja, boa localização e protrusão intestinal adequada).

Localização do Estoma

É melhor escolher a localização do estoma antes da cirurgia. Seleciona-se uma porção da parede abdominal relativamente plana e afastada de proeminências ósseas, cicatrizes e dobras de gordura e pele. É importante que o paciente possa ver o local. É importante avaliar a localização proposta com o paciente em pé e sentado, pois as dobras cutâneas podem estar presentes em diferentes posições. A assistência de um(a) enfermeiro(a) estomaterapeuta na seleção dos locais do estoma é muitas vezes útil. A abertura através da parede abdominal deve ser de tamanho adequado para permitir que o intestino e os vasos sanguíneos que o acompanham passem sem constrição.

Uma certa quantidade de protrusão intestinal é desejável. A quantidade dependerá do tipo de estoma e se não haver muito estiramento no intestino e seu mesentério. Uma protrusão de 2-3 cm é preferida para ileostomias e 0,5 – 1 cm para colostomias. O intestino é então dobrado sobre si mesmo e preso à pele com várias suturas absorvíveis. Isto é descrito como maturação estomal. A borda da mucosa intestinal é suturada à camada dérmica da pele.

Para manter a protrusão desejada, a parede intestinal é suturada à gordura subcutânea ou a sutura de maturação também inclui parte da parede intestinal. A aproximação da mucosa com a pele acelera a cicatrização. Se houver muita tensão do intestino (que quer puxar o intestino de volta para o abdômen), os cirurgiões geralmente usam uma haste de plástico para ajudar a apoiar o estoma em alça.

Circunstâncias Especiais

Várias características do paciente podem dificultar a criação do estoma. Uma das mais comuns é a obesidade. O excesso de gordura é depositado na parede abdominal e no mesentério intestinal. O mesentério gorduroso é geralmente mais curto, o que dificulta o alcance acima da parede abdominal e requer um orifício maior na parede abdominal para permitir que o intestino passe pela parede abdominal.

A gordura subcutânea faz com que haja uma distância maior que o intestino terá que passar para atingir a pele. Perder peso antes de uma cirurgia planejada pode ajudar, mas muitas vezes é difícil ou impossível. Outra opção é a modificação ou contraposição da parede abdominal. O intestino doente (irradiado ou acometido por doença de Crohn) também é difícil de manipular. É preferível usar intestinos macios e flexíveis.

Fechamento do Estoma ou Reversão da Estomia

Quando o estoma não for mais necessário, poderá ser revertido. O tempo desde a criação de um estoma temporário até o fechamento varia de seis semanas a seis meses. O período mais curto permite que o paciente se recupere da cirurgia anterior e tenha tempo para o estoma amadurecer e o tecido cicatricial amolecer, facilitando a operação subsequente. O tempo escolhido irá variar entre os cirurgiões e conforme o paciente e seu processo de doença.

Se a cirurgia inicial tiver sido difícil ou tiver ocorrido infecção ou inflamação significativa, é preferível um tempo de recuperação mais longo. Se o paciente precisar de quimioterapia, alguns cirurgiões preferem esperar até que a quimioterapia do paciente seja concluída antes que o estoma seja fechado. Outros (incluindo o autor) preferem fechar o estoma antes da quimioterapia.

A reversão de um estoma em alça é geralmente chamada de fechamento do estoma, enquanto a reversão de um estoma final é muitas vezes referida como remoção do estoma. Um fechamento estomal é geralmente uma operação muito menor. Como ambas as extremidades do intestino estão presas à pele, o cirurgião só precisa separar a mucosa intestinal da pele (usando um bisturi ou eletrocautério) e separar quaisquer aderências da superfície intestinal da gordura subcutânea e dos músculos da parede abdominal.

Isso geralmente é feito com tesoura ou eletrocautério. Uma vez que os membros intestinais sejam liberados, o intestino pode ser puxado acima do abdômen. As extremidades do intestino agora podem ser conectadas para formar uma anastomose. Isso pode ser feito com grampos ou suturas. Os diferentes tipos de anastomose são descritos na Figura 2.

A maioria dos cirurgiões usa uma função lado a lado, do tipo ponta a ponta, quando fecha um estoma em alça. O intestino reconectado é então colocado de volta no abdômen e os músculos do local da ostomia são fechados com suturas. A pele e o tecido subcutâneo podem então ser deixados abertos, parcialmente fechados ou fechados com suturas ou grampos. O autor prefere fechar parcialmente a pele. Isso reduz o tempo necessário para curar e diminui a chance de infecção. A operação geralmente leva menos de uma hora.

Função Pós-Operatória

Após a cirurgia, o intestino do paciente será lento para funcionar, que é uma condição chamada ileus/[íleo] [síndrome de oclusão intestinal]. Após o fechamento do estoma, o íleo geralmente é mais curto do que após uma retirada. A maioria dos pacientes iniciará a ingestão de líquidos na noite ou no dia seguinte à cirurgia. Com os cuidados perioperatórios modernos, a permanência hospitalar é de um a três dias.

Uma remoção do estoma é uma operação maior. Como a extremidade distal do intestino está dentro do abdome, é necessária uma incisão para obter exposição. Geralmente, a incisão anterior na linha média é aberta. Saber qual pedaço de intestino será usado ajudará a orientar se toda ou parte da incisão anterior será necessária. Se o intestino distal for uma bolsa de Hartmann (reto fechado), a parte inferior da incisão é usada. Se o intestino distal for o cólon transverso, a porção superior da ferida é usada.

Uma vez que os músculos do abdome tenham sido abertos, as aderências serão separadas e o intestino distal será localizado e mobilizado. O estoma final será então destacado da parede abdominal conforme descrito na seção sobre estomas em alça. As duas extremidades do intestino serão então unidas e uma anastomose será realizada. A incisão principal e o local do estoma antigo serão fechados com suturas.

Após de uma remoção do estoma, o ileus pós-operatório é aproximadamente o mesmo de uma ressecção intestinal. A maioria dos pacientes iniciará a ingestão de líquidos na noite ou no dia seguinte à cirurgia. A permanência hospitalar após uma remoção do estoma é geralmente de três a cinco dias.

Existem riscos associados a qualquer cirurgia, incluindo-se o fechamento do estoma. Estes incluem sangramento, infecção e vazamento do intestino. Felizmente, sua ocorrência é incomum. A função intestinal do paciente após a reversão do estoma dependerá de quanto do intestino permanece utilizável. Se a maior parte do intestino permanecer, a função intestinal estará próxima ao normal. Quanto mais intestino tiver sido removido, mais frequentes e frouxos serão os movimentos intestinais. Felizmente, o intestino restante pode assumir parte da função do intestino perdido.

Fonte: United Ostomies Association of Americas (UOAA). New Ostomy Patient Guide. . Acesso em 09 jun. 2022.
Tradução e adaptação: Rogério Gonzalez Fernandes (pela FEGEST).

 

 

 

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